El pájaro Dodo y otras controversias

Dodo Clase PsicoSalud“Todo el mundo ha ganado y todos deben tener premios”. De esta forma tan airada sentenciaba el pájaro Dodo de Lewis Carroll en  “Alicia en el país de las maravillas” cuando se le preguntaba sobre quién era el ganador de la absurda carrera sin final. La verdad es que la idea es divertida,  pero cuando me enteré que a Saúl Rosenzweig, psicólogo estadounidense, se le ocurrió sugerir allá por los años 30 la expresión del “veredicto del Dodo” para resumir la idea de que la eficacia de las distintas terapias psicológicas es equivalente, todas son igual de buenas independientemente de su modelo teórico o de las técnicas que utiliza, la cosa ya no me hizo tanta gracia.

Esta afirmación no estuvo exenta de polémica ya que, según su hipótesis, no importa la técnica empleada, da igual si una persona es tratada con técnicas propias del psicoanálisis, de la terapia gestálica, o la cognitivo-conductual (TCC), según los defensores del Dodo, lo que realmente ayuda a un paciente a recuperarse son los “factores comunes” compartidos por todos los tratamientos, es decir, una serie de variables que comparten las terapias psicológicas y que median en su eficacia. Son cuestiones como tener la oportunidad de discutir los problemas con un terapeuta cualificado y empático o el grado en que estos pacientes están dispuestos a comprometerse con la terapia los verdaderos artífices del éxito terapéutico.

Por otra parte, los detractores del veredicto argumentan que además de estos factores comunes existen técnicas específicas que son utilizadas por determinados modelos o terapias y que juegan un papel fundamental en la recuperación de los pacientes. Estas personas tienden a ver el ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científica, por tanto, exigen que el psicólog@ desarrolle sus actividades en un marco científico guiado por unos estándares de calidad, eficacia y eficiencia.

Como imagináis se lío buena, defensores y detractores daban sus opiniones y mostraban sus estudios buscando corroborar o refutar la hipótesis de Rosenzweig. La polémica esta servida: ¿Existen componentes específicos en los diferentes tratamientos psicológicos que pueden hacer que unos sean más efectivos que otros en relación a un determinado trastorno? ¿O por el contrario el Dodo tiene razón? Veámoslo.

Dodo-y-Alicia-PsicoSaludLos defensores del Dodo.

Lo cierto es que existen muchas investigaciones, la mayoría meta-análisis, que apoyan la teoría de los factores comunes. Uno de estos factores es la importancia de la interacción entre terapeuta y paciente,  también conocida como alianza terapéutica. Lambert descubrió que casi el 40% de la mejoría del paciente durante el tratamiento se debía a esta variable.

De igual manera en otro meta-análisis Wampold y colaboradores encontraron que el 7% de la variabilidad en el resultado del tratamiento se debía a la alianza terapéutica mientras que el 1% era por un tratamiento específico. 

Otro factor común estudiado fue la actitud del terapeuta. Najavits y Strupp, encontraron que un terapeuta que se muestra positivo, cálido, acogedor y genuino genera diferencias estadísticamente significativas en los resultados del paciente en relación a la terapia. Yendo más lejos el mismo Wampold encontró que casi el 70% de la variabilidad en el resultado del tratamiento se debió a la actitud del terapeuta hacia la eficacia del tratamiento.

Otros investigadores han estudiado los factores comunes en profundidad. Por ejemplo, los psicólogos Grencavage y Norcross fueron capaces de identificar hasta 35 factores comunes (tales como la persuasión, el compromiso, el uso de técnicas o el aprendizaje emocional) que clasificaron en cinco grupos principales (características del paciente, cualidades terapeuta, procesos de cambio, estructuras de tratamiento y elementos de relación).

En resumen, parece que existen factores transversales o comunes que median en la eficacia de los tratamientos, aunque el mismo Wampold se muestra cauto afirmando “Hay que aceptar la importancia de la alianza terapéutica así como el compromiso de los terapeutas en el desarrollo y mejora de los tratamientos.”

Los opositores del Dodo

SombrereroA pesar de todo lo visto hasta ahora el número de opositores al veredicto del Dodo va en aumento, respaldados por un creciente número de estudios que demuestran que algunos tratamientos producen mejores resultados que otros para trastornos particulares. Ejemplos de esto lo encontramos en la profunda investigación realizada en trastornos de ansiedad. Numerosos estudios han demostrado que la terapia cognitivo conductual (TCC) es significativamente más eficaz que otros terapias. De igual forma que se ha dado con los trastornos de ansiedad (obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, agorafobia, fobia social o específicas, etc) se han encontrado resultados significativos en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo, de la conducta alimentaria, adicciones comportamentales y de sustancias.

Parece que el veredicto no está claro, maticemos un par de cosas. La primera es una cuestión metodológica, ya que quienes apoyan el veredicto del Dodo gustan de recurrir a meta-análisis para comparar varios tratamientos distintos. Esta metodología comparativa puede inducir a error según su uso, ya que cuando comparamos entre sí tratamientos empíricamente validados, desarrollados partir de múltiples pruebas de ensayo de control y que evalúan su efectividad en relación a trastornos específicos como los anteriormente nombrados, encontramos que no hay mucha variación. Pero si lo comparamos con tratamientos no validados la variación en el tamaño del efecto es evidente. Los errores metodológicos suelen ser comunes.  Según el psicólogo experimental Hunsley “cuando la calidad de la medición de las variables se controla y cuando los tratamientos se clasifican adecuadamente, la TCC ha demostrado una superioridad mayor a otros tratamientos para una amplia gama de condiciones, tanto en adultos como en niños.”

La segunda es una cuestión ética. De acuerdo al código deontológico en psicología, los psicólogos tienen la obligación no sólo de prestar ayuda sino de evitar el daño a sus pacientes. Esto puede ser, por la aplicación de terapias ineficaces que no dan respuesta a las necesidades, o por el efecto iatrogénico de una intervención que no ha sido probada adecuadamente. Este último punto es especialmente preocupante ya que hay investigaciones que sugieren que algunos tratamientos pueden llegar a ser perjudiciales. No se limitan a ser simplemente inútiles, pueden resultar dañinos. El Código Deontológico del COP, lo refleja en su artículo 18:

«Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente”

El que la psicología clínica no siga unos estándares científicos y éticos tiene como resultado la triste realidad que observamos en la actualidad. Una ingente cantidad de psicoterapias y tratamientos que dan malos resultados a los pacientes y que desprestigian la disciplina, situándola más cerca del chamanismo o la adivinación.

ConejoEn resumen, el debate sobre el veredicto del Dodo no es simple y tiene importantes implicaciones para el futuro de la psicología clínica. La sociedad y sobre todo los políticos (que son los que recortan a destajo) tienen que conocer la efectividad de cada una de las terapias existentes para que el paciente pueda recibir una atención de calidad, efectiva y eficiente. Es un derecho. La evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es una cuestión fundamental, una realidad que ya podemos encontrar en las guías de tratamientos eficaces. Por que si el veredicto del Dodo fuera cierto, cada terapeuta, médico o profesional de la salud tendría libertad para usar cualquier tipo de tratamiento que considerara oportuno en función de sus creencias o experiencias propias. No me gustaría que trataran el cáncer con Reiki u homeopatía al igual que no me gustaría que trataran a pacientes con trastorno obsesivo compulsivo mediante asociación libre. Prefiero vivir y ser feliz.

Sergio García Morilla. Psico·Salud

Centro de Asistencia Psicológica

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Bibliografía recomendada:

  • Ahn, H., Wampold, B. (2001). Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, Vol 48(3), 251-257
  • Corbella, S., Botella, L. (2003). La alianza terapéutica : historia, investigación y evaluación. Anales de psicología. Vol. 19, nº2, pp. 205-221.
  • Fernández Hermida, J.R., Pérez Álvarez, M.(2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos. Psicothema Vol. 13(3), 337-344.
  • Grencavage, M., Norcross, J.(1990) Where are the commonalities among the therapeutic common factors?Professional Psychology: Research and Practice, Vol 21(5), 372-378.
  • Hoffman, S., Jasper A. (2008). Cognitive-Behavavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo controlled trials. Journal Clinic Psychiatric, Vol 69(4), 621-632.
  • Lambert, M., Barley, D. (2001) Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol 38(4), 357-361.
  • Najavits, L., Strupp, H. (1994) Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol 31(1), 114-123.
Sergio García Morilla

Autor Sergio García Morilla

Psicólogo clínico en Tenerife, especializado en terapia cognitivo conductual y de tercera generación posee una amplia experiencia en evaluación, diagnóstico y tratamiento de trastornos psicológicos en adultos. Twitter: @sergiogarmor

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